Beiträge zur privaten Krankenversicherung durch Grundsicherungsamt


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Das Landessozialgericht München – L 8 SO 26/11   hat am 19.07.2011 entschieden, dass der Träger der Grundsicherung  auch dann Aufwendungen zur privaten Krankenversicherung zu übernehmen hat, wenn der Sozialhilfeempfänger einen anderen Tarif als den „Basistarif“ gewählt hat. Ein Tarifwechsel in den Basistarif könne – trotz der rechtlichen Möglichkeit – nach den Vorschriften des SGB XII jedoch nicht verlangt werden. Es bliebe aber dabei, dass nur die angemessenen Kosten übernommen werden. Das bedeutet in den meisten Fällen, dass lediglich die Kosten in Höhe des halben Basistarifs übernommen werden müssen.

Aus den Entscheidungsgründen (bearbeitet und gekürzt):

Die mit monatlichen Beiträgen von zirka 850 EUR versicherte Klägerin hat zwar einen Anspruch auf Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen, aber nur im Umfang der Hälfte (264 EUR) des so genannten Basistarifs. Keine Rolle spielt hier die Entscheidung des BSG vom 18.01.2011 in der Grundsicherung für Arbeitssuchende, die Beiträge unterhalb des halben Basistarifes nur in Höhe der nach dem SGB II erbrachten Aufwendungen (131,34 EUR) betrifft (so genannte Deckungslücke, die eher als eine „Zahlungsanweisung“ im Verhältnis zwischen Sozialleistungsträger und Krankenversicherungsunternehmen anzusehen ist). (…)

Die Aufwendungen für die Erfüllung der Pflichten aus der Krankenversicherung der Klägerin werden nur übernommen, soweit sie im Sinne von § 32 Abs. 5 S. 1 SGB XII angemessen sind.

Der Begriff der Angemessenheit ist in § 32 SGB XII mit wirtschaftlichen Überlegungen verknüpft, nämlich auf tatsächliche Aufwendungen und gleichzeitig bezogen auf die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 SGB XII. Gerade in § 19 SGB XII kommt eine Begrenzung des Sozialhilfeanspruchs aus wirtschaftlichen Überlegungen zum Ausdruck mit dem Begriff des „notwendigen Lebensunterhaltes“, welcher in § 27 SGB XII nochmals beschrieben ist. Dort ist bei den persönlichen Bedürfnissen des täglichen Lebens der unbestimmte Rechtsbegriff des vertretbaren Umfanges genannt. Damit kommt zum Ausdruck, dass auf das allgemeine Leistungsniveau der Sozialhilfe abzustellen ist. Eine das Sozialhilfeniveau übersteigende Hilfe kann nur beansprucht werden, wenn anders die Notlage nicht behebbar ist. (…)

Leistungen im so genannten Basistarif der substitutiven Krankenversicherung entsprechen dem Versorgungsniveau der Krankenbehandlung nach dem SGB V. Nach § 12 Abs. 1a Versicherungsaufsichtgesetz (VAG) haben Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, welche die substitutive Krankenversicherung betreiben, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen. Diese aufsichtsrechtlichen Vorgaben sind vertragsrechtlich in § 193 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) normiert. (…)

Die Beklagte kann bei der Erfüllung des der Klägerin aus § 32 Abs. 5 SGB XII zustehen Anspruchs die Leistung nicht wegen Zweckverfehlung verweigern. Der Leistungsträger kann nicht einen Wechsel in den Basistarif dadurch erzwingen, dass er für den Aufwand eines anderen (Normal)Tarifs nichts erstattet.

Eine derartige Vorgehensweise zur Erzwingung eines Wechsels in den Basistarif lässt das SGB XII nicht zu. „Weder aus § 26 SGB II noch aus dem VVG bzw. VAG besteht eine Verpflichtung einen bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag in eine private Basisversicherung umzuwandeln. Aus dem allgemein anerkannten Selbsthilfegrundsatz nach § 2 SGB II lässt sich eine solche Verpflichtung nicht entnehmen“. Aus der Systematik des Zwölften Buch des Sozialgesetzbuchs und vermeintlich übergeordneten Grundsätzen des Sozialhilferechts entnimmt das Bundessozialgericht (vgl. etwa Urteil vom 29.09.2009 – B 8 SO 23/08 R) zu Recht keine Ausschlussnormen. So handelt es sich insbesondere bei § 2 Abs. 1 SGB XII unter Rückgriff auf den Grundsatz der Selbsthilfe („allgemeine Selbsthilfe nach § 2 Abs. 1, 1. Alt SGB XII“) nicht um eine von den übrigen Regelungen des SGB XII isolierte Norm mit einer Ausschlusswirkung ohne Rückgriff auf andere Normen des SGB XII. Verhaltensänderungen können mit Mitteln des Sozialhilferechts nicht erzwungen werden. Es können lediglich Obliegenheitsverletzungen in eng begrenzten Ausnahmefällen sanktioniert werden. So kann der Leistungsträger nach § 26 Abs. 1 Nr. 2 SGB XII die Leistung bis auf das zum Lebensunterhalt Unerlässliche einschränken, wenn Leistungsberechtigten trotz Belehrung ihr unwirtschaftliches Verhalten fortsetzen. Eine denkbare Einschränkung wäre hier allenfalls die Reduzierung der Leistung auf den halben Basistarif nach Durchführung der gezielten notwendigen Belehrung mit der entsprechenden Folgenbelehrung.

Der Höhe nach richtet sich der Anspruch der Klägerin an § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG aus. Bei ihr besteht – wie oben ausgeführt – unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch. Demnach gilt § 12 Abs. 1c Satz 4 VAG. Damit würde ihr die Möglichkeit einer Reduzierung des Basistarifs eingeräumt. Nachdem sie diese Versicherungssumme nicht gewählt hat, ist ihr Beitrag aus dem höchstmöglichen Basistarifs zu errechnen. Nach § 12 Abs. 1c Satz 1 VAG darf der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung; der durchschnittliche Zusatzbeitrag in der vom Bundesministerium für Gesundheit gemäß § 242a Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch jeweils bekannt gegebenen Höhe ist hinzuzurechnen (S. 2 der genannten Vorschrift). Für das Jahr 2009 ergibt sich bei einem allgemeinen Beitragssatz von 14,9 % und einer monatlichen Bemessungsgrundlage von 3675 EUR im Monat ein Basistarifs von 529,20 EUR. Die Übernahme des Selbstbehalts ist nicht angemessen, da er bei der Klägerin zu keinerlei Vorteilen führt. Denn die Möglichkeit der Beitragsreduzierung betrifft nicht den Selbstbehalt. (…)

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Ein Gedanke zu “Beiträge zur privaten Krankenversicherung durch Grundsicherungsamt”

  1. Hallo,

    danke für die interessanten Infos zum Thema. Möglicherweise hat sich die Rechtssprechung hierzu in der Zwischenzeit
    weiterentwickelt. Ich habe folgendes Problem, auf das ich nirgends im Internet einen passenden Anhaltspunkt bekam:

    Mir ist klar, dass der Gesetzgeber für Fälle in der privaten KV versichert sind und bei denen der Beitragssatz sehr hoch ist, den Basistarif duch Kontrahierungszwang gegenüber den Versicherungsunternehmen geschaffen hat, um zu verhindern, dass die öffentliche Hand für Sozialleistungsempfänger in unbegrenzter Höhe private KV-Kosten übernehmen müssen. Soweit so gut.

    Nun aber zu der eigentlichen Frage und zwar der Zuzahlungen/Selbstbehalte im bestehenden vertraglich vereinbarten Tarif: Kann man vom JobCenter verlangen, dass die tatsächlichen Selbstbehaltskosten bis zur Höhe des halben Basistarifs übernommen werden? Dieser leigt momentan bei ca. 296 EUR. Hierzu ein exemplarisches Bsp.: zu meiner Frage: Wenn mein Tarif recht niedrig ist, z.B. 200 EUR mt. Warum soll das JobCenter nicht die mtl. Selbstbehaltskosten z.B. i.H.v. 50 EUR (z.B. nach Vorlage der Abrechnungen) übernehmen?

    Ich sehe keinen Sinn darin in den Basistarif mit (wie in meinem Falle) schlechteren Leistungen zu wechseln, der das JobCenmter mtl. den Maximalbetrag (296 EUR) kosten würde, anstatt dass ich im bisherigen tarif bleiben kann und mir die Selbstbehaltskosten eben bis zum Maximalbetrag übernommen würden. Das wäre für die öffentliche Hand 100 przentig finanziell vorteilhafter und wäre eine WinWin-Situation für beide.

    Nur habe ich bislamg gelesen, dass Selbstbehalte grundsätzlich außen vor bleiben, sofern die Rechtssprechung sich dazu nicht geändert hat. Kann das, wenn dem tatsächlich so ist, jemand nachvollziehen? Ich nicht!

    Danke vorab für eine kompetetente Rückmeldung.

    Sven

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